Formulaire réservé aux vétérinaires référents


Scanner, Radiographie, Echographie

Attention ! Ce formulaire est destiné aux demandes d’imagerie SEULES.  En cas de demande de prise en charge globale, médicale ou chirurgicale, veuillez compléter le formulaire concerné (médecine interne, chirurgie, dentisterie/ophtalmologie).

Vous les trouverez ici








    Vétérinaire traitant

    Vos coordonnées *

    Propriétaire

    Animal


    NOM* Sexe

    Espèce*

    Race

    Date de naissance ou âge

    Poids en kg :

    Type d’imagerie*

    ———————————————————————————————————————–

    SCANNER


    Type d’examen demandé

    —> CRÂNE :

    —> RACHIS :

    —> Abdomen/thorax

    —> ORTHOPÉDIE
    Si autre, préciser

    —> AUTRE EXAMEN

    PONCTION DE LCR

    BILAN RENAL AVANT INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE :

    —————————————————————————————————————–

    ECHOGRAPHIE


    Type d’examen demandé

    —————————————————————————————————————–

    RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

    Antécédents médicaux importants / pathologies chroniques* :

    Anamnèse / examens complémentaires*:

    Traitements en cours* :

    Hypothèses diagnostiques* :

    Fichiers joints


    La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer via we transfer à contact@scanvetlyon.fr en rappelant votre nom et celui de l’animal.

    Fichier 1 :
    Fichier 2 :
    Fichier 3 :

    CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

    • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.
    • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)
    • Afin qu’il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu’il devait prendre RDV

    INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

    • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
    • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

    Maintenance et création : Oxane-vet.com / VetactionConseil.com / 2017