Formulaire réservé aux vétérinaires référents


Scanner, Radiographie, Echographie

Attention ! Ce formulaire est destiné aux demandes d’imagerie SEULES.  En cas de demande de prise en charge globale, médicale ou chirurgicale, veuillez compléter le formulaire concerné (médecine interne, chirurgie, dentisterie/ophtalmologie).

Vous les trouverez ici


    Vétérinaire traitant

    Vos coordonnées *

    Propriétaire

    Animal

    NOM*Sexe
    Espèce*
    Race
    Date de naissance ou âge
    Poids en kg :

    Type d’imagerie*

    ———————————————————————————————————————–

    SCANNER

    Type d’examen demandé

    —> CRÂNE :

    —> RACHIS :

    —> Abdomen/thorax

    —> ORTHOPÉDIE
    Si autre, préciser

    —> AUTRE EXAMEN

    PONCTION DE LCR

    BILAN RENAL AVANT INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE :

    —————————————————————————————————————–

    ECHOGRAPHIE

    Type d’examen demandé

    —————————————————————————————————————–

    RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

    Antécédents médicaux importants / pathologies chroniques* :

    Anamnèse / examens complémentaires*:

    Traitements en cours* :

    Hypothèses diagnostiques* :

    Fichiers joints

    La taille de chaque fichier est limitée à 5MO et le total à 9MO. Pour de gros fichiers, merci de les envoyer via we transfer à contact@scanvetlyon.fr en rappelant votre nom et celui de l’animal.

    Fichier 1 :
    Fichier 2 :
    Fichier 3 :

    CONSIGNES À TRANSMETTRE AU PROPRIÉTAIRE

    • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir.

    • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

    • Afin qu’il soit reçu dans les meilleures conditions, merci également de vous assurer que votre client a bien compris qu’il devait prendre RDV

    INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES

    • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.

    • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés.

    ScanvetLyon – MERMOZ Vet

    Logo Scanvet

    Coordonnées

    Adresse :
    MERMOZ Vet
    76, rue Marius BERLIET 69008 LYON

    Tél. : 04 27 01 87 94

    Parking privé en sous-sol
    Rue Saint-Gervais (accès direct à la clinique)

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